2012版等级医院评审标准特点及执行要素
一、 卫生部近期医院护理质量评价管理文件
1、卫生部关于印发《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年）》的通知 2011。12。31
2、卫生部关于印发《三级综合医院评审标准(2011年版)》的通知
3、卫生部关于印发《二级综合医院评审标准（2012年版）的通知
4、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》2011。11。25
5、卫生部医政司关于确定护士岗位管理试点医院及有关工作的通知 2011。10。19
6、卫生部办公厅关于召开2010年国家临床重点专科评估会议的通知 2010。12。6
国家评估的重点专业范围包括消化内科、骨科、妇科、产科、儿科（重症）、重症医学科、
麻醉科、口腔科（牙体牙髓、牙周）、职业病科、检验科、病理科、药学部（临床药学）、
临床护理和专科护理。
**.临床护理和专科护理专业集中答辩由候选医院主管护理工作的院级领导和护理部主任参加。
二、等级医院评审标准护理标准特点
五个部分：组织管理、人力管理、临床质量、安全管理、特殊科室
评价方法：A 优秀 B 良好 C 合格 D 不合格
优秀：有持续改进，成效 PDCA
良好：有监管有结果 PDC
有机制且能有效执行
合格：仅有制度或规章或流程、未执行 PD或全无
三、各项评审标准文挡资料特点
每项标准都有相应文挡资料要求
护理文挡资料分类
1、规范、制度、标准类
2、专科工作规范指引类
3、职能科及医疗活动原始记录
四、护理管理组织结构
1、全院护理人员及各级住院病人分布
2、年度护理质量监控方案/计划与执行记录
3、年度工作计划与执行记录
4、正在执行的规章制度、岗位职责、护理常规、操作规程、用药指南、
护理标准风险环节管理制度等相关书面文档与法律法规文件。
5、当前正在应用的护理文书记录表格样本
6、患者安全目标与风险管理实施方案/计划及执行记录
7、投诉、不良事件、满意度管理计划与执行记录
五、文档应包括内容
1.护理质量改进与病人安全书面计划/方案，监控指标
2.书面计划/方案描述了护理服务符合各级宗旨
3、工作制度、操作规程、诊疗规范
4、制度与规范与病人评估时获取哪些信息
5、在医院规定时限内完成病人诊断/评估
6、制度和程序指导高风险病人的服务
六、等级评价资料的编排
1.质量改进和病人安全的书面资料/方案、监控指标。
2.护理工作计划
3.制度、职责、操作规程、诊疗规范等
可能的话，
说明将文档多反应的属于哪个标准条款要求
七、护理管理文档资料分类与排序
按类别排：
制度类：很多制度、要再分类、病人管理
管理制度、核心制度、病区管理制度
准入制度、人力资源管理制度
任职资格与岗位责任
各种管理方案、质量标准
工作流程
护理指引
八、医院护理哲理与服务内涵
可以写在文挡资料扉页
1、医院护理服务哲理
2、医院护理服务内涵
3、医院护理团队核心价值观
九、护理人力资源管理对应文挡及实施
1、各级人员任职资格与岗位职责
2、医院护理人员管理持续改进方案
合同护士管理方案
3、护理单元人力配置、弹性调配方案
4、人力资源紧急调配、管理方案了
5、护理人员绩效考核管理方案
6、护理人员在职培训考评制度
7、各级护理人员在职继续教育计划
8、专科护理人员培训改进方案
十、 护理质量管理对应文挡及实施
1、护理质量持续改进管理方案
2、信息化管理制度
2、本院细化的分级护理制度
3、优质护理服务实施方案
4、整体护理实施方案
5、危重病人护理管理方案
6、危重患者风险评估及安全防范制度
7、护理人员危重病人护理能力培训与考核制度
8、危重病人护理技术规范、工作流程、应急予案
9、围手术期病人护理规范（护理常规、处置流程、评估制度）
10、病人治疗、用药管理制度及流程
11、输血技术操作管理制度及流程
12、常用仪器、设备、抢救物品管理制度及流程
13、常用仪器、设备、抢救物品意外处理予案
14、为患者提供心理与健康指导管理制度
15、临床路径与单病种护理管理制度与流程
16、护理文书书写与质量管理标准
17、护理查房、护理会诊、病例讨论管理制度
十一、护理安全管理对应文挡及实施
1、护理质量与安全管理委员会工作方案
2、主动报告不良事件管理方案
3、护理风险防范措施
4、临床护理技术操作常见并发症预防处理规定
5、重点环节应急管理制度与流程
十二、评审对制度和操作规程的评价
对制度及更改操作规程评价时需要向员工了解
1。规程在制定过程、依据、适用、批准
2.举办了所需要的培训与教育
3.向相关人员了解新操作规程知晓程度与评价
4.了解管理部门如何监管执行力与开展完善活动
5.对于操作规程中所要求的任何记录，都是检查的一部分
6.在日常工作中制度和规程到位程度及稳定性
7.如制度或流程没有被完整一致实施，将扩大跟踪范围
8.制度的实施记录“跟踪记录，检查与制度相关的检查标准6个月追溯，复审12个月。
